16/4/11

Φυσιολογικά, δηλαδή «συστημικά» ατυχήματα

Παρατηρήσεις της κοινωνιολογίας της τεχνολογίας για την πυρηνική ενέργεια

ΤΗΣ ΚΑΤΕΡΙΝΑΣ ΒΛΑΝΤΩΝΗ

Το βιβλίο του κοινωνιολόγου Charles Perrow, Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies, δημοσιεύτηκε για πρώτη φορά το 1984[1]. Έχει διαβαστεί πολύ, τόσο σε ακαδημαϊκούς κύκλους όσο και από πολίτες που  δραστηριοποιήθηκαν σε κινήματα που επιχείρησαν κριτικές προσεγγίσεις της σύγχρονης τεχνολογίας. Οι μετασεισμικές περιπέτειες των πυρηνικών εργοστασίων της Ιαπωνίας το έχουν καταστήσει δραματικά επίκαιρο. Σύμφωνα με τις αναλύσεις του Perrow και αρκετών άλλων ερευνητών που συνέχισαν στην ίδια κατεύθυνση, κάποιες κατηγορίες ατυχημάτων είναι αναπόφευκτες.

Κεντρική στην επιχειρηματολογία του Perrow είναι η ανάλυση του ατυχήματος που συνέβη το 1979 στον πυρηνικό αντιδραστήρα Three Miles Island στις ΗΠΑ. Στο ατύχημα αυτό δεν έγινε σημαντική διαρροή πυρηνικής ακτινοβολίας, αλλά η έκταση της ζημιάς οδήγησε στον τερματισμό της λειτουργίας του συγκεκριμένου αντιδραστήρα. Επέδρασε επίσης σημαντικά στην κατασκευή νέων πυρηνικών εργοστασίων και ενδυνάμωσε το αντιπυρηνικό κίνημα.  Με βάση αυτό το ατύχημα, αλλά και τη μελέτη άλλων περιπτώσεων, ο Perrow προτείνει τη «Θεωρία των Φυσιολογικών Ατυχημάτων» (Normal Accident Theory).
Ο Αμερικανός κοινωνιολόγος εισάγει την έννοια του «φυσιολογικού» ή «συστημικού» ατυχήματος με βάση κάποια συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Ο Perrow διακρίνει τέσσερα επίπεδα σε ένα τεχνολογικό σύστημα: μέρη, μονάδες, υποσυστήματα, και σύστημα. Θεωρεί ατυχήματα όσα συμβάντα προκαλούν βλάβη σε επίπεδο υποσυστήματος ή συστήματος συνολικά. Ένα ατύχημα χαρακτηρίζεται ως συστημικό όταν περιλαμβάνει μη προβλέψιμες αλληλεπιδράσεις από πολλαπλές αστοχίες, όταν δηλαδή υπάρχουν δύο ή περισσότερες αστοχίες, μη αναμενόμενες από τους σχεδιαστές του συστήματος, και ανεξάρτητες, οι οποίες μπορεί να αλληλεπιδράσουν απρόβλεπτα. Ο Perrow κατηγοριοποιεί τα συστήματα στηριζόμενος σε δύο βασικές μεταβλητές. Πρώτον, με βάση τις αλληλεπιδράσεις, τις οποίες διακρίνει σε γραμμικές και σύνθετες, με κριτήριο την αναμενόμενη ή απρόβλεπτη αλληλουχία τους (linear and complex interactions). Δεύτερον, με βάση τις διασυνδέσεις, ανάλογα με τις οποίες τα συστήματα μπορεί να είναι χαλαρά ή ερμητικά διατεταγμένα (loose and tight coupled). Στη διάκριση αυτή έχουν σημασία οι εξής παράμετροι: η δυνατότητα επιβράδυνσης των διαδικασιών˙ το ευμετάβλητο της αλληλουχίας τους˙ η παρουσία ή απουσία εναλλακτικών τρόπων παραγωγής˙ και η έλλειψη ευελιξίας. Με βάση αυτές τις δύο μεταβλητές, ο Perrow φτιάχνει ένα πίνακα ταξινόμησης των διαφόρων κοινωνικο-τεχνικών συστημάτων. Τα εργοστάσια πυρηνικής ενεργείας χαρακτηρίζονται ως αυτά με τις περισσότερο σύνθετες αλληλεπιδράσεις και τις πιο ερμητικές διασυνδέσεις.
Με βάση τα εγγενή χαρακτηριστικά ενός τεχνολογικού συστήματος που μόλις αναφέραμε, ο Perrow συμπεραίνει ότι τα ατυχήματα σε τέτοιου τύπου  συστήματα είναι αναπόφευκτα. Δεν αμφισβητεί τη δυνατότητα παρέμβασης σε συστήματα με σκοπό τον περιορισμό των αστοχιών, αλλά επιμένει στη σπουδαιότητα που έχει ο αρχικός σχεδιασμός των συστημάτων αυτών στην πρόκληση ατυχημάτων. Υπαινίσσεται ότι τέτοιου τύπου συστήματα δεν μπορούν να σχεδιαστούν διαφορετικά, καθώς τότε δεν μπορούν να εκπληρώσουν τους στόχους τους. Βέβαια, στα σύνθετα συστήματα ενυπάρχουν, ήδη από το σχεδιασμό τους, συστήματα ασφαλείας και προστασίας. Όμως, ο Perrow υποστηρίζει ότι, όσο και να προσπαθήσουμε, τα συστήματα με μη-γραμμικές αλληλεπιδράσεις και ερμητικές διατάξεις θα αποτύχουν. Κάποια μάλιστα από αυτά, προκαλώντας καταστροφή.
Η θεωρία του Perrow άσκησε μεγάλη επίδραση στο έργο μετέπειτα μελετητών, καθώς συνέβαλε αποφασιστικά στο να εγγραφούν οι κοινωνικοί παράγοντες στην ανάλυση των ατυχημάτων. Στη δεύτερη έκδοση του έργου του (1999), ο Perrow εμπλουτίζει τη θεωρία του με βάση νέες μελέτες, ενώ παράλληλα απαντά στην κριτική που του έχει ασκηθεί. Μια εστία κριτικής εντοπίζεται σε οργανωσιακούς ψυχολόγους και κοινωνιολόγους, που εντάσσονται στη θεωρητική κατεύθυνση μελέτης των «Οργανισμών Υψηλής Αξιοπιστίας» (High Reliability Organisations). Εκπρόσωποι αυτής της προσέγγισης θεωρούν ότι μεγάλης έκτασης ατυχήματα συμβαίνουν σπάνια, οπότε προτείνουν να μετατοπισθεί η έμφαση της έρευνας και μελέτης στην ορθή λειτουργία των οργανισμών (μέσα από την επιτυχημένη αποφυγή λαθών), προκειμένου να ενδυναμώσουμε τα συστήματα ασφαλείας, να μάθουμε από προηγούμενα λάθη, και να εστιάσουμε στην καλύτερη εκπαίδευση του προσωπικού. Ο Perrow επιμένει ότι είναι ο απρόβλεπτος χαρακτήρας των αλληλεπιδράσεων στα συστήματα αυτού του τύπου που οδηγεί στα φυσιολογικά ατυχήματα.
Η δουλειά του Perrow έχει συμβάλλει στο να μετατοπιστεί το ενδιαφέρον στην ανάλυση των ατυχημάτων από το «ανθρώπινο λάθος» σε πιο πλουραλιστικές θεωρήσεις. Τέτοιες θεωρήσεις αναδεικνύουν και τα ζητήματα εξουσίας που εμπεριέχονται στον σχεδιασμό και τη λειτουργία περίπλοκων συστημάτων. Καταδεικνύουν επίσης το ρόλο της συγκεντρωτικής διοίκησης σε τέτοια συστήματα, τόσο σε σχέση με τα συστήματα ασφαλείας όσο και ως προς τις πιέσεις για τους στόχους της παραγωγής. Στα επιχειρήματα του Perrow έχουν προστεθεί τα τελευταία χρόνια παρατηρήσεις από μελέτες  όπως της Diane Vaughan για την καταστροφή του Challenger[2], της Sheila Jasanoff και άλλων για το ατύχημα στο χημικό εργοστάσιο στο Bhopal της Ινδίας[3], και του Scott Snook για τη ρίψη δύο ελικοπτέρων των Ηνωμένων Εθνών στο Ιράκ από μαχητικά των ΗΠΑ[4]. Από της άλλη, η Θεωρία των Φυσιολογικών Ατυχημάτων έχει γίνει αντικείμενο κριτικής ως ευάλωτη στον τεχνολογικό  ντετερμινισμό, λόγω της μεγάλης έμφασης που δίνει στα εγγενή χαρακτηριστικά ενός συστήματος. Παρόλα αυτά, προσφέρει νομίζω ακόμη χρήσιμα εργαλεία για να κατανοήσουμε τη διακινδύνευση που προκύπτει από την εγκατάσταση και τη λειτουργία τέτοιων συστημάτων.
Η απρόβλεπτη αλληλουχία των περίπλοκων αλληλεπιδράσεων τεχνολογικών συστημάτων είναι μετά το πρόσφατο πυρηνικό ατύχημα στην Ιαπωνία και πάλι στο επίκεντρο. Είναι πρώιμο να προσπαθήσουμε να ερμηνεύσουμε το πυρηνικό ατύχημα που ακολούθησε τη σεισμική δραστηριότητα στην Ιαπωνία με βάση το σχήμα του Perrow. Ας παρατηρήσουμε πάντως ότι η συζήτηση για την ασφάλεια των ιαπωνικών πυρηνικών εργοστασίων είχε ανοίξει σε κάποιους κύκλους το 2007, μετά από ένα σεισμό 6,8 βαθμών που είχε κάποια επίπτωση στη λειτουργία ενός, κοντινού στο επίκεντρο του σεισμού, πυρηνικού εργοστασίου[5].

Η Κατερίνα Βλαντώνη είναι υποψήφια διδάκτωρ στην ιστορία της τεχνολογίας στο Πανεπιστήμιο Αθηνών

[1] Perrow, C. (1999). Normal accidents. Living with high-risk technologies. New Jersey: Princeton University Press. [First published by Basic Books, 1984].
[2] Vaughan, D. (1996). The Challenger launch decision: risky technology, culture, and deviance at NASA. Chicago: University of Chicago Press.
[3] Jasanoff, S. (1994). Learning from Disaster: Risk Management after Bhopal. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.
[4] Snook, S.A. (2000). Friendly Fire. Princeton, N.J.:  Princeton University Press.
[5] Kumar, Α.  and M. V. Ramana (2007). Nuclear safety lessons from Japan's summer earthquake. The Bulletin of the Atomic Scientists (web edition). Ανακτήθηκε από: http://www.thebulletin.org/web-edition/features/nuclear-safety-lessons-japans-summer-earthquake

Αναστάσιος Καλιακάτσος- Σπουδή στο π

Δεν υπάρχουν σχόλια: